一、報告開篇和事故性質認定

　　2024年9月18日7時50分許，在和平縣陽明鎮國道G358與珊瑚路的交匯處（該交匯處屬于公共用地路段）中石化大興加油站旁，發生了一起一輛重型半掛牽引油罐車倒車時不慎與行人觸碰，造成1人死亡的一般事故，直接經濟損失73萬元。

　　事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）有關規定，和平縣人民政府批準成立了和平縣陽明鎮“9·18”車輛傷害一般事故調查組（以下簡稱調查組）。9月19日，河源市安委辦對這起事故調查處理實行掛牌督辦。

　　事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調查工作。通過現場勘查、調查取證、問話取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，針對調查中發現的問題提出了防范措施建議。

　　經調查認定，和平陽明“9·18”車輛傷害事故是一起因駕駛員違反操作規程作業造成的一般生產安全責任事故。

　　二、事故相關情況

　　（一）涉事車輛情況

　　1.粵P55659號牌重型半掛牽引車

　　注冊登記情況：該車于2021年4月9日在河源市公安局交通警察支隊注冊登記，所有人為河源市捷興危險品運輸有限公司，品牌型號為日野牌YC4250SS2PK5W，發動機號碼P11CWEP14543，車輛類型為重型半掛牽引車，使用性質為危化品運輸，檢驗有效期至2025年4月30日。

　　車輛保險情況：該車已向中國太平洋財產保險股份有限公司投保強制性和商業險。強制性和商業險有效期均自2024年3月11日起至2025年3月10日止。

　　車輛運輸證情況：經查，該牽引車持有河源市交通運輸局核發的道路運輸證，證號為粵交運管河字441600018755號，審驗有效期至2025年4月23日止。

　　歷史交通違法情況：經公安交通管理綜合應用平臺查詢發現，該車近三年存在6起交通違法記錄，均已處理完畢。

　　2.粵P5671掛號牌重型罐式半掛車

　　注冊登記情況：該車于2021年4月13日在河源市公安局交通警察支隊注冊登記，所有人為河源市捷興危險品運輸有限公司，品牌型號為中集牌ZJV9400GYYJMA，車輛識別代碼LJRT12387MS030252,車輛類型為重型罐式半掛車，使用性質為危化品運輸，檢驗有效期至2025年4月30日。

　　車輛保險情況：根據《機動車交通事故責任強制保險條例》第四十二條之規定，掛車不投保機動車交通事故責任強制保險。

　　車輛運輸證情況：經查，該掛車持有河源市交通運輸局核發的道路運輸證，證號為粵交運管河字441600018757號，審驗有效期至2025年4月30日止。

　　歷史交通違法情況：經公安交通管理綜合應用平臺查詢發現，該車近三年無交通違法記錄。

　　（二）涉事駕駛人、隨車押運員情況

　　1.粵P55659號牌重型半掛牽引車（粵P5671掛號牌重型罐式半掛車）駕駛人。曾某洋，男，32歲，河南省固始縣人，準駕車型A2，初次領證日期2014年12月26日，有效期限至2030年12月26日,駕駛證狀態正常。

　　經查，曾某洋持有信陽市交通運輸局核發的道路運輸從業人員從業資格證，證號4130261992xxxxxxxx，從業資格類別為道路危險貨物運輸駕駛員，有限期限至2025年1月13日。

　　2.粵P55659號牌重型半掛牽引車（粵P5671掛號牌重型罐式半掛車）隨車押運員。趙某磊，男，43歲，河南省清豐縣人。

　　經查，趙某磊持有廣州市交通運輸局核發的道路運輸從業人員從業資格證，證號4109221980xxxxxxxx，從業資格類別為道路危險貨物運輸押運人員，有限期限至2027年9月24日。

　　（三）事故地點道路及天氣情況

　　事故地點位于國道G358與珊瑚路的交匯處（該交匯處屬于公共用地地段）中石化大興加油站旁。水泥路面，路面完好、干燥，視線良好。事發當天為晴天。

　　（四）相關鑒定情況

　　經縣公安局對駕駛員曾某洋的檢測，排除事發時酒毒駕違法行為。

　　三、事故發生經過及應急處置情況

　　（一）事故發生經過

　　2024年9月18日早上7時50分許，曾某洋駕駛裝載油品的粵P55659牽引車/粵P5671掛車的油罐車準備移車。事發時，押運員趙某磊去移動油站卸油區的護欄（距離事故地點20米），曾某洋在押運員還沒到達指定指揮的位置時，在交匯處路面開始移動車輛倒車，不慎與一名行人（羅某彬，女，71歲，和平縣人）發生觸碰，造成羅某彬摔倒后被油罐車左后輪碾壓。

　　（二）事故應急救援處置情況

　　1.現場救援應急處置情況。事故發生后，曾某洋撥打了120急救及110報警電話，經趕赴現場120醫護人員診斷，羅某彬因傷勢過重，確認其當時雙瞳散大、無自主呼吸，已無生命體征。

　　事故發生后，縣委、縣政府高度重視，并第一時間作出指示，要求有關職能部門迅速組織力量做好救援善后處置等工作，縣公安局、縣交通運輸局、縣應急管理局等部門有關負責同志先后趕赴現場開展事故處置工作。

　　2.應急處置評估。根據《生產安全事故應急救援評估規范》（AQ9012—2023）評估，政府有關部門應急響應迅速，信息接報、公安交警、120等單位應急響應迅速、現場處置得當、組織指揮有序、善后處置有力，救援過程中未發生次生衍生事故，無救援人員傷亡，事故應急處置較好。

　　3.善后處置情況。縣政府有關部門積極組織涉事企業與死者家屬雙方進行調解，家屬安撫工作已妥善做好，情緒穩定，雙方已達成調解并簽訂了賠償協議，死者遺體于10月5日在和平縣殯儀館火化，未發生不穩定和群體事件。

　　四、人員傷亡情況和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡。死者羅某彬，女，漢族，71歲，廣東省河源市和平縣人。

　　根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）有關規定及涉事企業與死者家屬達成的調解協議，本次事故直接經濟損失約為73萬元。

　　五、涉事企業有關安全管理情況

　　（一）河源市捷興危險品運輸有限公司情況

　　河源市捷興危險品運輸有限公司（簡稱：捷興公司），持有河源市市場監督管理局核發的營業執照，統一社會信用代碼為91441600741742xxxx，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），地址為廣東省河源市源城區龍嶺工業園龍嶺六路南邊、龍嶺二路西邊（辦公樓 廠房），法定代表人為賴某成，成立日期：2002年08月14日，營業期限：長期，營業范圍：普通貨運，危險貨物運輸[3]類（禁運爆炸品、劇毒化學品、強腐蝕性危險貨物。）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）捷興公司持有河源市交通運輸局核發的《道路運輸經營許可證》，有效期至2026年12月31日。

　　捷興公司名下登記機動車38輛，其中動力車21輛，掛車17輛。

　　（二）車輛管理情況

　　涉事粵P55659號牌重型半掛牽引車（粵P5671掛號牌重型罐式半掛車）已取得道路運輸證，于2021年3月13日安裝智能視頻監控報警設備和衛星定位裝置，并接入政府監管平臺，設備運行正常。

　　（三）駕駛員管理情況

　　曾某洋為河源市捷興危險品運輸有限公司駕駛員，于2021年入職，2023年4月19日，與捷興公司簽訂了為期5年的勞動服務合同。經調查，截至2024年9月18日止，捷興公司未對駕駛員曾某洋進行安全倒車相關安全生產教育和培訓，曾某洋缺失安全駕駛和安全倒車必需的安全知識、安全操作技能和安全意識。

　　經公安交通管理綜合應用平臺查詢發現，曾某洋近三年存在 2起交通違法記錄，均已處理完畢。

　　（四）押運員管理情況

　　趙某磊為河源市捷興危險品運輸有限公司押運員，于2005年入職，2023年1月1日，與捷興公司簽訂了長期的勞動服務合同。經調查，截至2024年9月18日止，捷興公司未對押運員趙某磊進行指揮駕駛員安全倒車相關安全生產教育和培訓，趙某磊缺失指揮駕駛員安全倒車必需的安全知識、安全操作技能和安全意識。

　　經調查，源城區交通運輸局于2024年8月7日對河源市捷興危險品運輸有限公司開展了安全生產檢查，并提出“高溫天氣和臺風期間，加強司機、押運員的安全生產教育培訓，嚴防疲勞駕駛、冒險駕駛行為，提高對從業人員的人文關懷”的建議。公司收到檢查建議后，截至2024年9月18日期間，未及時有針對性的對全員開展有關安全倒車及安全生產教育和培訓。

　　河源市捷興危險品運輸有限公司暴露出來的問題突出，企業未對駕駛員、押運員進行全面的安全教育培訓，駕駛員曾某洋在無人指揮倒車的情況下冒險駕駛車輛倒車，造成嚴重后果。

　　六、有關部門履職情況

　　源城區交通運輸局負責組織實施本轄區的道路運輸管理工作，負責道路運輸經營及道路運輸相關業務經營的行業管理。

　　源城區交通運輸局按照行業監管職責，日常對轄區道路運輸行業生產經營單位安全生產狀況進行了監督檢查。2024年以來以專項督查和日常檢查等方式相結合，先后3次到河源市捷興危險品運輸有限公司開展安全生產督查檢查，針對檢查發現的問題及時責令整改，督促企業嚴格落實安全生產主體責任。在3次督查檢查中，源城區交通運輸局均對河源市捷興危險品運輸有限公司提出了要求捷興公司對駕駛員、押運員開展安全生產教育培訓的督查檢查建議。

　　根據調查情況，調查組認為源城區交通運輸局已依法履行了法定監管職責。

　　七、事故原因

　　（一）直接原因

　　1.曾某洋駕駛車輛對路面動態觀察不周，未按操作規范安全駕駛、文明駕駛，在無人指揮倒車的情況下駕駛車輛倒車，導致車輛碰觸并碾壓羅某彬，是造成事故發生的直接原因，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規定。

　　2.隨車押運員趙某磊未按照操作規程指揮駕駛員倒車，是造成事故發生的間接原因，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規定。

　　（二）有關責任單位及人員存在的問題

　　1.河源市捷興危險品運輸有限公司未落實安全生產主體責任。一是未采取技術和管理措施開展車輛隱患排查工作，未及時發現并消除涉事駕駛員在押運員未到達現場指揮位置時，進行倒車的事故隱患，未督促員工嚴格按照安全操作規程進行作業。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規定。二是未按規定對從業人員進行安全生產教育和培訓，涉事駕駛員缺失安全駕駛和安全倒車必需的安全知識、安全操作技能和安全意識，隨車押運員未按照操作規程指揮駕駛員倒車。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規定。

　　2.捷興公司法定代表人、主要負責人未履行安全生產管理職責，一是未根據本單位安全生產狀況、崗位特點、人員結構組成，有針對性地組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃。二是未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，督促現場作業人嚴格按照安全操作規程進行倒車作業。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規定。

　　八、對事故有關責任人員及單位的處理建議

　　（一）已被司法機關采取強制措施人員

　　曾某洋，粵P55659號牌重型半掛牽引車（粵P5671掛號牌重型罐式半掛車）駕駛人。公安交警部門認定其承擔事故的全部責任，因涉嫌交通肇事罪被取保候審，建議由司法機關對其依法追究責任。

　　（二）對事故有關責任人員的行政處罰建議

　　1.河源市捷興危險品運輸有限公司主體責任不落實，對事故發生負有責任。建議和平縣應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》的規定給予行政處罰。

　　2.河源市捷興危險品運輸有限公司法人代表、主要負責人未依法履行安全生產第一責任人職責，未落實安全生產管理職責，對事故發生負有責任。建議和平縣應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》的規定，對其給予行政處罰。

　　3.趙某磊，河源市捷興危險品運輸有限公司押運員。未按照操作規程指揮駕駛員倒車，對事故發生負有責任。建議河源市捷興危險品運輸有限公司根據公司的規章制度，對其給予批評教育及處分。

　　九、事故主要教訓

　　通過對本起事故的深度調查發現，涉事企業安全生產主體責任落實不到位，安全生產違規違章問題突出。一是公司聘用的駕駛員未按操作規范安全駕駛、文明駕駛，在未確定隨車押運員到達指定位置指揮倒車的情況下，擅自駕駛車輛倒車，最終釀成事故的發生，反映出公司對聘用的駕駛員安全教育管理不到位，涉事駕駛員個人安全意識淡薄等問題。二是主要負責人對安全生產教育培訓的針對性不強，未組織對駕駛員進行安全倒車相關教育和培訓，未督促員工嚴格按照安全操作規程進行作業。

　　十、事故防范措施建議

　　為深刻汲取事故教訓，有效防范類似事故發生，針對事故暴露出的突出問題，提出以下防范和整改措施。

　　（一）河源市捷興危險品運輸有限公司要深刻汲取事故教訓，依法落實安全生產主體責任，進一步加強本單位安全生產管理工作。一是要舉一反三，必須認真履行安全生產主體責任，采取有力措施，做到安全培訓到位、基礎管理到位，把事故隱患消除在萌芽狀態。二是要加強員工安全生產的培訓和教育，不留盲區和死角，認真落實各項安全規章制度和操作規程。在安全生產教育培訓中，要注重加強對安全意識的教育，讓駕駛員深刻理解安全意識的重要性；同時，要教育和督促駕駛人嚴格遵守和執行道路交通安全相關法律法規，按照操作規范進行安全駕駛和文明駕駛，確保行車安全。要切實加強安全生產法律法規學習，主要負責人和安全生產管理人員切實要依法履行安全生產管理職責，防止類似事故再次發生。

　　（二）河源市捷興危險品運輸有限公司要立即在全公司范圍內開展安全隱患排查，加強對現場作業的安全管理。務必加強安全生產基層、特別是基層安全崗位責任制和安全操作規程落實情況的管理。

　　（三）落實落細安全生產“三管三必須”，確保道路運輸行業安全穩定。交通運輸部門要進一步落實落細“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管、誰負責”的要求，守土有責、履職盡責，形成共治合力。要深刻汲取事故教訓，堅決堵塞行業領域安全監管漏洞，要多渠道宣傳交通事故典型案例，讓駕駛員認識到不遵守交通規則的嚴重后果，提升安全意識。要加大宣傳投入，充分借助各種信息傳媒手段，形成并保持有廣度、有深度、有規模、有影響的宣傳聲勢，擴大交通安全宣傳覆蓋面。要堅持和完善媒體曝光機制，充分利用傳統媒體和新興媒體，公開曝光嚴重違法行為、典型交通事故案例和事故責任追究情況，有效向廣大駕駛員及道路交通參與者推送，確保道路運輸行業安全穩定。